שם מלא
נייד
מקום מגורים
מייל
האם משכת קופת פנסיה/גמל/השתלמות לפני הזמן ושילמת על כך מס? כןלא
האם ב-6 השנים האחרונות החלפת עבודות? כןלא
האם ב-6 השנים האחרונות נולד לך ילד/ה? כןלא
האם מכרת נכס ב-6 השנים האחרונות ושילמת מס שבח? כןלא
משכורת חודשית ממוצעת (ברוטו) עד 7,000 ₪7,000 ₪ - 10,000₪10,000 ₪ - 15,000 ₪מעל 15,000 ₪
משכורת של בן/בת הזוג אין לי בן/בת זוגעד 5,000 ₪5,000 ₪ - 10,000₪10,000 ₪ - 15,000 ₪15,000 ₪ - 20,000 ₪
האם יש לך ביטוחים פרטיים? כןלא
תאריך לידה